Mecobalamin untuk Terapi Neuropati Diabetik

Nyeri neuropati diabetik merupakan komplikasi yang umum terjadi pada pasien diabet­es, terutama yang telah meng­alami diabetes dalam wakt­u yang lama. Sebanyak 60-70% pasien diabetes, baik tipe 1 maupun tipe 2, mengalami komplikasi saraf tepi ringan hingga berat. Komplikasi neuropati diabetik diawali dengan nyeri ringan atau kesemutan hing­ga akhirnya bisa terjadi kon­sek­u­ensi yang cukup fatal seperti amputasi.

Demikian di­samp­ai­kan oleh dr. Ahmad Yanuar, SpS mengawali presentasinya pada simposium dengan topik “Painful Diabetic Neuropathy”. Simpo­sium ini merupakan bagian dari kegiatan Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran (KPPIK­) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia pada Minggu, 1 Juni 2014, di Hotel Shangri-La, Jakarta.

Menurut dr. Ahmad Yanuar, SpS, terdapat beberapa klasifikasi neuropati diabetik, tetapi yang paling banyak dijumpai adalah distal simetrik polineuro­pati. Gejalanya bersifat simetris dan berlangsung kronis. Biasa­nya dimulai dengan adanya gangguan pada serabut-serabut halus (small fiber) disertai keluhan nyeri, kesemutan, rasa panas, dan alodinia pada bagian distal tungkai. Kondisi ini juga kerap memudahkan terjadinya ulkus pada kaki sehingga mening­katkan risiko amputasi. Selanjutnya, neuropati dapat mengenai saraf otonom dengan gejala hipotensi postular, irama jantung tidak teratur, disfungsi ereksi, serta mual atau diare.

Pasien yang dicurigai meng­alami neuropati diabetik yaitu pasien dengan kontrol gula darah yang buruk, pasien yang telah lama menderita diabetes, dan pasien yang memiliki faktor risiko lain seperti merokok dan alkoholik. Durasi sangat menen­tu­­kan timbulnya neuropati diabetik. Menurut data, pada awal diagnosis diabetes angka keja­dian­nya kurang dari 10%, tetapi setelah 10 tahun angka ke­ja­di­an­nya meningkat hingga 40%.

Pendekatan diagnostik neuropati diabetik dapat dilakukan dengan pemeriksaan neurologis untuk melihat adanya perbedaan yang jelas antara orang normal dengan penderita diabetes. “Pemeriksaan yang lebih sensitif lagi untuk menilai ada­nya neuropati diabetik yaitu menggunakan Nerve Conduction Studies, tetapi jarang dijumpai pada praktik sehari-hari,” ungkap dr. Ahmad Yanuar, SpS. Menurutnya, cara yang lebih mudah untuk menegakkan neuropati diabetik adalah dengan skoring uji klinis yang terdiri dari 15 pertanyaan subjektif, inspeksi deformitas kaki, refleks Achilles, dan tes monofilamen untuk mengukur sensasi pada kaki.

Presentasi selanjutnya di­bawakan oleh dr. Salim Haris, SpS, yang membahas tentang manajemen dan peranan mecobalamin untuk terapi neuropa­ti diabetik. Menurutnya, nyeri neuropati diabetik di­sebab­kan oleh dua hal, yaitu kerusakan saraf dan perbaikan saraf. Menurut penelitian Kashiwamura, manifestasi neuropati diabetik terutama disebabkan oleh kelainan pada vasa nervorum, yaitu pembuluh darah kecil yang menyuplai darah ke saraf. Hasil studi oleh Said G et al juga menyebutkan bahwa peningkatan proses perbaikan saraf juga dapat menimbulkan terjadinya nyeri. Hal ini karena adanya proses sprouting dalam regenerasi sel saraf yang dapat menstimulasi nyeri neu­rop­ati.

Menurut dr. Salim Haris, SpS, strategi pengobatan neuropati diabetik harus bersifat komprehensif, didasarkan pada tahapan yang dimulai dari terjadinya hiperglikemia hingga menimbulkan nyeri neuropati. Kondisi hiperglikemia pada pasien diabetes dapat me­nyebab­kan terjadinya proses oksida­si di mitokondria yang dampaknya adalah tidak ter­bentuk­nya energi sehingga terbentuk ROS (Reactive Oxygen Species). ROS ini menyebabkan kerusakan endotelium yang selanj­utnya menimbulkan rusak­nya vasa nervorum. Rusaknya vasa nervorum akan mengakibatkan degenerasi aksonal yang terjadi baik pada myelin mau­pun unmyelin. Selanjutnya, terja­di proses prositokin atau proinflamatori yang menimbul­kan kerusakan saraf hingga pada akhirnya menyebabkan nyeri neuropati diabetik.

Pengobatan dilakukan de­nga­n meningkatkan manajemen diabetes untuk mencegah hiperglikemia. Kemudian pemberian antioksidan pada kejadian ROS. Untuk menekan simptomatis nye­­ri digunakan ajuvan. Se­dang­­­kan untuk penyembuhan saraf serta regenerasi aksonal dapat digunakan mecobalamin.

Mecobalamin adalah bentuk aktif dari vitamin B12 atau cyanocobalamin. Perlu dibeda­kan bahwa mecobalamin merupakan bentuk vitamin B12 yang sudah aktif dimana proses absorpsi vitamin B12 yang belum aktif dimulai di dalam lambung dan diperlukan faktor instrinsik (IF) yang dihasilkan oleh sel pariet­al lambung, beda dengan mecobalamin yang tidak membutuhkan IF dan bisa langsung diserap di duodenum dan langsung dapat digunakan oleh sel saraf, sehingga mecobalamin berperan aktif untuk mengobati neuropati diabetik secara neurofis­iologis. Dosis tinggi mecobalamin telah dipercaya dan dibuktikan sangat efektif untuk regenerasi sel saraf.

Suatu penelitian melibatkan 62 pasien dengan neuropati diabe­tik yang diberikan terapi mecobala­min dibandingkan dengan kontrol. Pemberian mecobalamin dilakukan secara intramuskular selama 3 kali seming­gu selama 4 minggu dan dilanjutkan dengan 500 mg secar­a oral 3 kali sehari. Menun­jukkan hasil yang signifikan dalam perbaikan kondisi neu­rop­ati diabetik antara sebelum dan sesudah peng­ob­­atan mecobalamin diban­ding­kan dengan kontrol. Dari hasil ini, dr. Salim Haris, SpS, menyaran­kan agar pengobatan dengan mecobalamin sebaiknya diawali dengan injeksi 3 kali seminggu selama 4 minggu dan dilanjut­kan dengan 500 mg 3 kali sehari selama 2 bulan. Pada saat injeksi mecobalamin sebaiknya dilaku­kan di ruang yang gelap karena mecobalamin muda­h rusak apabila terkena cahay­a. u (KK)

Triamcinolone 4 mg

triamcinolene
Komposisi:
Tiap tablet mengandung: Triamcinolone 4 mg
Farmakologi:
Triamcinolone bekerja terutama sebagai glukokortikoid dan mempunyai daya antiinflamasi yang kuat, mempunyai efek hormonal dan metabolik seperti kortison. Aktivitas glukokortikoid menyebabkan peningkatan glukoneogenesis dan penurunan penggunaan glukosa secara efektif di dalam jaringan. Katabolisme protein dipercepat dan sintesis dari protein makanan diturunkan meskipun efek keseluruhan pada keseimbangan nitrogen tergantung pada faktor lain termasuk diet, dosis dan lama pengobatan. Glukokortikoid alami (hidrokortison dan kortison), yang juga bersifat meretensi garam, digunakan sebagai terapi pengganti pada kondisi defisiensi adrenokortikal. Triamcinolone berbeda dengan glukokortikoid alami, yaitu dalam hal efek antiinflamasi dan glukoneogenesis yang lebih besar dan sifat meretensi garamnya yang lebih sedikit.
Farmakokinetik
Triamcinolone diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian dosis oral. Konsentrasi puncak setelah pemberian oral dicapai dalam waktu 1-2 jam. Triamcinolone terikat albumin plasma lebih sedikit dari pada hidrokortison. Triamcinolone dapat melewati plasenta. Waktu paruh plasma sekitar 5 jam dan waktu paruh biologis adalah 18-36 jam.
Indikasi:
Pengobatan pada kondisi berikut:
Gangguan endokrin
Insufisiensi adrenokortikal primer atau sekunder (hidrokortison atau kortison merupakan obat pilihan meskipun analog sintetiknya dapat digunakan bersamaan dengan mineralokortikoid pada kondisi yang cocok, suplementasi mineralokortikoid penting untuk mengobati bayi dengan kondisi ini); hiperplasia adrenal kongenital, tiroiditis nonsupuratif, dan hiperkalsemia yang berhubungan dengan kanker.
Gangguan rematik
Sebagai terapi tambahan untuk pemberian jangka pendek (membantu pasien melalui episode akut atau eksaserbasi) pada artritis psoriasis, artritis reumatoid (untuk kasus tertentu memerlukan terapi dengan dosis pemeliharaan rendah); ankylosing spondylitis; bursitis akut dan subakut, tenosinovitis akut nonspesifik; gouty arthritis akut; post traumatic osteoarthritis; sinovitis pada osteoartritis; dan epikondilitis.
Penyakit kolagen
Digunakan pada saat eksaserbasi atau sebagai terapi pemeliharaan pada kasus tertentu systemic lupus erythematosus dan reumatik karditis akut.
Penyakit dermatologi
Pemfigus, bullous dermatitis herpetiformis, erythema multiforme yang berat (sindrom Steven-Johnson), dermatitis eksfoliatif, mycosis fungoides dan psoriasis berat.
Keadaan alergi
Untuk mengontrol seasonal atau perennial allergic rhinitis, asma bronkial, dermatitis kontak, atopik dermatitis, serum sickness, angioedema dan urtikaria berat (tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari) dan tidak berhasil diatasi dengan pengobatan konvensional yang adekuat.
Penyakit mata
Alergi akut dan kronik yang berat dan proses inflamasi pada mata dan bagian mata yang lain, seperti konjungtivitis alergi, keratitis, allergic corneal marginal ulcers, herpes zoster, ophthalmicus, iritis dan iridocyclitis, choriorenitis, inflamasi segmen anterior, diffuse posterior uveitis dan choroiditis, optic neuritis dan sympathetic ophthalmia.
Penyakit pernafasan
Sarkoidosis simtomatik, sindrom Loeffler.s yang tidak dapat ditangani dengan cara lain, beriliosis, tuberkulosis paru fulminan atau meyebar ketika secara bersamaan dilakukan kemoterapi antituberkulosis, emfisema pulmonari di mana bronkospasme atau bronchial edema mempunyai peran yang signifikan dan diffuse interstitial pulmonary fibrosis (sindrom Hamman-Rich).
Gangguan hematologi
Idiopatik dan trombositopenia sekunder pada orang dewasa, acquired (auto- immune) hemolytic anemia, eritroblastopenia (RBC anemia) dan anemia hipoplastik kongenital (erythroid).
Penyakit neoplastik
Untuk penatalaksanaan paliatif leukemia dan limfoma pada dewasa dan leukemia akut pada anak-anak. Keadaan edema Untuk merangsang diuresis atau remisi proteinuria pada sindrom nefrotik (non-uremic, tipe idiopatik atau yang disebabkan oleh lupus erythematosus) dan digunakan bersama dengan obat-obat diuretik, untuk merangsang diuresis pada gagal jantung kongestif yang refrakter dan sirosis hati dengan asites refrakter.
Penyakit gastrointestinal
Untuk membantu pasien melalui masa kritis penyakit ulcerative colitis, regional enteritis dan sariawan (sprue) yang sulit disembuhkan.
Lain-lain
Reaksi inflamasi pasca operasi gigi dan meningitis tuberkulosis dengan blok subarachnoid atau blok yang terjadi jika diberikan bersamaan dengan kemoterapi antituberkulosis.
Kontraindikasi:
· Pasien dengan infeksi jamur sistemik. · Pasien yang hipersensitif terhadap obat atau komponennya.
Dosis dan cara pemberian:
Dosis awal tablet triamcinolone dapat bervariasi dari 4-48 mg/hari tergantung dari penyakit spesifik tertentu yang sedang diobati. Pada kondisi yang tidak begitu berat, dosis yang lebih rendah umumnya cukup, sedangkan untuk pasien tertentu mungkin diperlukan dosis awal yang lebih tinggi. Dosis awal harus dipertahankan atau disesuaikan sampai dicapai respon yang memuaskan. Jika setelah beberapa waktu respon klinis yang didapat kurang memuaskan, kortikosteroid harus dihentikan dan diganti dengan terapi lain yang tepat. Harus ditegaskan bahwa dosis yang dibutuhkan bersifat variabel dan harus disesuaikan secara individual tergantung penyakit yang diobati dan respon pasien.
Untuk bayi dan anak-anak:
Dosis yang direkomendasikan harus diatur dengan pertimbangan yang sama seperti di atas dari pada dengan aturan yang ketat terhadap rasio usia atau berat badan. Setelah dicapai respon yang baik, harus ditentukan dosis pemeliharaan yang tepat dengan cara penurunan dosis awal dengan sedikit penambahan pada interval waktu yang tepat sampai tercapai dosis terendah yang dapat mempertahankan respon klinik adekuat yang telah dicapai.
Harus selalu diingat bahwa monitoring dosis obat harus selalu dilakukan. Penyesuaian dosis diperlukan jika terdapat perubahan pada status klinis pasien, respon individu pasien erubah atau pasien dalam kondisi yang penuh tekanan yang tidak berhubungan langsung dengan penyakit yang sedang diobati. Pada situasi ini mungkin perlu untuk meningkatkan dosis triamcinolone selama periode waktu yang sesuai dengan kondisi pasien. Jika setelah terapi jangka panjang obat dihentikan, dianjurkan penghentian obat dilakukan secara gradual bukan dengan tiba-tiba. Terapi hormon merupakan terapi tambahan dan tidak untuk mengganti terapi konvensional.
Untuk mengganti pengobatan pasien dari kortikosteroid lain:
Triamcinolone 4 mg pada awal pemberian sebagai pengganti cortisone 25 mg, hydrocortisone 20 mg, prednisone 5 mg, prednisolone 5 mg, methylprednisolone 4 mg, dexamethasone 0,75 mg, betamethasone 0,6 mg and paramethasone 2 mg. Setelah itu, dosis harus disesuaikan menurut respon individu.
Peringatan dan perhatian:
Peringatan
· Penggunaan pada wanita hamil dan menyusui:
Karena studi reproduksi manusia yang adekuat belum dilakukan dengan kortikosteroid, penggunaan obat ini pada wanita hamil, ibu menyusui atau wanita usia subur harus mempertimbangkan keuntungan dari penggunaan obat dibanding dengan potensi bahaya bagi ibu, embrio, fetus atau bayi yang menyusu.
· Bayi yang dilahirkan dari ibu yang mendapat obat kortikosteroid selama hamil, harus diamati dengan hati-hati terhadap timbulnya tanda-tanda hipoadrenalisme.
· Pada pasien yang mendapat terapi kortikosteroid karena stres yang tidak biasa, diindikasikan peningkatan dosis kortikosteroid kerja cepat sebelum, selama dan setelah kondisi stres.
· Kortikosteroid dapat menutupi beberapa gejala infeksi dan infeksi baru dapat muncul selama penggunaannya. Ketika kortikosteroid digunakan dapat terjadi penurunan resistensi dan ketidakmampuan untuk melokalisir infeksi. Jika selama terapi kortikosteroid terjadi infeksi, hal tersebut harus segera dikontrol dengan terapi antimikroba yang sesuai.
· Penggunaan kortikosteroid jangka panjang dapat menimbulkan posterior subcapsular cataracts, glaukoma yang dapat menimbulkan kerusakan pada saraf optik dan dapat meningkatkan infeksi okular sekunder yang disebabkan oleh jamur atau virus.
· Retensi garam dan air sebagaimana juga peningkatan ekskresi kalium dapat terjadi, meskipun jarang terjadi pada derivat sintesis seperti triamcinolone dibanding hidrokortison atau kortison, kecuali jika digunakan pada dosis besar. Diet garam dan suplementasi kalium diperlukan. Semua kortikosteroid meningkatkan ekskresi kalium.
· Pada saat terapi kortikosteroid, pasien tidak boleh divaksinasi cacar air. Prosedur imunisasi yang lain tidak boleh dilakukan pada pasien yang mendapat kortikosteroid, khususnya pada dosis tinggi, karena kemungkinan bahaya komplikasi neurologi dan berkurangnya respon antibodi.
· Penggunaan triamcinolone pada tuberkulosis aktif harus dibatasi pada kasus-kasus tuberkulosis yang fulminan atau yang menyebar di mana kortikosteroid digunakan untuk penatalaksanaan penyakit bersamaan dengan regimen antituberkulosis yang tepat.
· Jika kortikosteroid diindikasikan untuk pasien dengan tuberkulosis laten atau reaktivasi tuberkulin, perlu dilakukan observasi yang ketat karena dapat terjadi reaktivasi penyakit. Selama terapi kortikosteroid jangka panjang, pasien harus mendapat kemoterapi.
· Triamcinolone dosis besar mempunyai kecenderungan lebih besar untuk menimbulkan miopati proksimal.
Perhatian
· Seperti pada semua kortikosteroid, pasien harus diamati peningkatan berat badannya, edema, hipertensi, dan ekskresi kalium yang berlebihan, seperti adanya tanda efek samping steroid adrenokortikal yang kurang jelas. Asupan protein yang banyak penting selama terapi jangka panjang.
· Insufisiensi adrenokortikal sekunder yang diinduksi obat dapat diminimalkan dengan cara mengurangi dosis secara perlahan-lahan. Tipe insufisiensi relatif ini dapat menetap selama berbulan-bulan setelah penghentian terapi. Oleh karena itu, pada setiap situasi stres (seperti trauma, pembedahan atau penyakit berat) yang terjadi selama periode itu, harus dilakukan terapi hormone kembali. Karena sekresi mineralokortikoid dapat terganggu, garam dan/atau mineralokortikoid harus dihentikan secara bersamaan.
· Ada peningkatan efek kortikosteroid pada pasien hipotiroidisme dan sirosis.
· Kortikosteroid harus diberikan secara hati-hati pada pasien ocular herpes simplex karena kemungkinan dapat menimbulkan perforasi kornea.
· Harus digunakan dosis terendah kortikosteroid yang mungkin untuk mengontrol kondisi yang diobati. Jika memungkinkan dilakukan pengurangan dosis secara gradual.
· Gangguan psikis dapat terjadi ketika kortikosteroid digunakan, mulai dari euforia, insomnia, mood swings, perubahan kepribadian, dan depresi berat, sampai manifestasi psikosis yang jelas. Ketidakstabilan emosi yang sudah ada atau tendensi psikotik dapat diperburuk oleh kortikosteroid.
· Pemberian secara bersamaan salisilat dengan kortikosteroid harus hati-hati pada hipoprotrombinemia.
· Kortikosteroid harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan ulcerative colitis yang tidak spesifik jika terdapat kemungkinan terjadi perforasi, abses atau infeksi piogenik lain. Kortikosteroid juga harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan diverkulitis, fresh intestinal anastomoses, ulkus peptikum aktif atau laten, insufisiensi ginjal, hipertensi, osteoporosis, glomerulonefritis akut, vaccinia, varicella, exanthema, sindrom Cushing, infeksi resisten antibiotik, diabetes melitus, gagal jantung kongestif, nefritis kronik, kecenderungan tromboembolik, tromboflebitis, gangguan konvulsi, kanker metastase dan myasthenia gravis.
· Pertumbuhan dan perkembangan bayi dan anak pada terapi kortikosteroid jangka panjang harus diamati dengan hati-hati.
· Ketidakteraturan menstruasi dapat terjadi dan kemungkinan ini harus dijelaskan kepada pasien wanita past menarche.
· Triamcinolone, seperti glukokortikoid lain, dapat memperburuk diabetes sehingga diperlukan insulin atau obat hipoglikemik dengan dosis yang lebih tinggi. Triamcinolone dapat mencetuskan manifestasi diabetes melitus laten. Setelah penghentian terapi kortikosteroid, perlu dilakukan pengawasan lebih lanjut pada pasien karena terdapat kemungkinan manifestasi berat dari penyakit yang diobati muncul kembali secara tiba-tiba pada pasien yang dirawat.
Efek samping:
Pasien yang mendapat kortikosteroid harus diamati secara ketat terhadap efek samping di bawah ini yang mungkin berhubungan dengan terapi kortikosteroid:
Gangguan cairan dan elektrolit
Retensi natrium, retensi cairan, gagal jantung kongestif pada pasien yang rentan, kehilangan kalium, alkalosis hipokalemia, dan hipertensi.
Muskuloskeletal
Kelemahan otot, fatigue, miopati steroid, kehilangan massa otot, osteoporosis, vertebral compression fracture, nekrosis aseptik kaput tulang paha dan humerus, fraktur patologi dari tulang panjang dan fraktur spontan.
Gastrointestinal
Ulkus peptikum dengan kemungkinan diikuti perforasi dan perdarahan, pankreatitis, distensi abdomen dan ulcerative esophagitis.
Dermatologi
Gangguan penyembuhan luka, kulit yang rapuh dan tipis, ptechiae dan ekimosis, eritema wajah, berkeringat berlebihan, atrofi lemak subkutan, purpura, striae, hiperpigmentasi, hirsutisme, erupsi jerawat, dan ditekannya reaksi terhadap tes alergi.
Neurologi
Konvulsi, peningkatan tekanan intrakranial dengan papiledema (pseudotumor cerebri) biasanya setelah pengobatan, vertigo, sakit kepala dan memburuknya kondisi psikiatrik yang sudah ada.
Endokrin
Ketidakteraturan menstruasi, timbulnya keadaan chusingoid, supresi pertumbuhan pada anak, tidak beresponnya adrenokortikal dan pituitari sekunder, khususnya pada waktu stres (contohnya trauma, pembedahan atau kondisi sakit), penurunan toleransi karbohidrat, manifestasi diabetes melitus laten dan peningkatan kebutuhan insulin atau obat hipoglikemik oral pada keadaan diabetes.
Mata
Posterior subcapsular cataract, peningkatan tekanan intraokular, glaukoma dan exophthalmos.
Metabolik
Hiperglikemia, glikosuria dan keseimbangan nitrogen negatif disebabkan oleh katabolisme protein.
Lain-lain
Necrotizing angitis, tromboflebitis, tromboembolisme, memburuknya infeksi atau menutupi gejala infeksi, insomnia, episode sinkop dan reaksi anafilaktoid.
Interaksi obat:
Interaksi yang berpotensi berbahaya
Kombinasi kortikosteroid dengan obat anti-inflamasi nonsteroid meningkatkan risiko terjadinya ulkus peptikum dan perdarahan gastrointestinal.
Interaksi signifikan lainnya
Kortikosteroid dilaporkan menimbulkan antagonis pada blokade neuromuskular yang disebabkan oleh pancuronium. Risiko hipokalemia dapat meningkat jika triamcinolone diberikan secara bersamaan dengan simpatomimetik dan teofilin yang dapat menurunkan kalium plasma dan dengan diuretik yang tidak hemat kalium, hipokalemia juga dapat memperkuat efek glikosida jantung. Efek diabetogenik kortikosteroid akan mengganggu kontrol glukosa darah dengan insulin dan obat hipoglikemik oral.
Overdosis:
Penggunaan secara tidak disengaja kortikosteroid dosis tunggal yang berlebihan tidak menyebabkan efek yang serius, tetapi semua gejala yang terjadi harus diberikan terapi simtomatis.
Kemasan dan nomor registrasi:
Kotak, 10 strip @ 10 tablet; DKL
HARUS DENGAN RESEP DOKTER SIMPAN PADA SUHU DIBAWAH 30°C, TERLINDUNG DARI CAHAYA